Lytos et Lithos : encore une erreur de dispensation

Un nouveau cas de confusion a été rapporté entre le biphosphonate Lytos 520 mg (clodronate de sodium tétrahydraté) indiqué dans certains cas graves d'hypercalcémie et de destruction du tissu osseux, et le complément alimentaire Lithos (citrate de potassium et de magnésium) préconisé en cas de perte hydrique importante (transpiration excessive, forte diurèse, diarrhée).

Ce cas a été discuté lors d’une réunion du Comité de pharmacosurveillance et du bon usage de l’ANSM, qui s’est tenue en avril 2025. « Il s'agit d'un enfant d'une dizaine d'années qui a reçu par erreur le médicament Lytos deux fois par jour, au lieu du complément alimentaire Lithos pendant un mois. L'erreur a été commise au moment de la dispensation à la pharmacie et a été détectée lors du renouvellement de la prescription un mois plus tard. Aucun effet indésirable n'a été observé à ce stade et les bilans biologiques sont normaux », rapporte le comité.

La confusion entre Lytos et Lithos est récurrente : des cas sont régulièrement signalés à l’ANSM, qui a notamment alerté les professionnels de santé en 2017, 2019 et 2022.

Des mesures ont été prises sur le médicament (indication encadrée sur le conditionnement et DCI écrite en plus gros caractères), ce qui n’a pas empêché de nouvelles confusions. En revanche, aucune mesure n’a été mise en place pour le complément alimentaire. « Il a été proposé à la DGCCRF, en 2022, de modifier le nom du complément alimentaire puisqu’il a été mis sur le marché après le médicament, mais cette demande est restée sans réponse », déplore le comité.

À la suite de ce nouveau signalement, le comité prévoit de réagir à nouveau. Tout d’abord en contactant la DGCCRF pour relancer la demande de modification du nom du complément alimentaire. Ensuite, en étudiant la possibilité de communiquer sur ce risque via des associations de consommateurs.