Vigilance sur les dosettes

L’AGENCE française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) ont été informés d’un cas de confusion entre deux unidoses contenant respectivement de la chlorhexidine et du sérum physiologique. Un nourrisson de deux mois a ainsi reçu, à l’occasion d’un lavage de nez, une dosette de chlorhexidine à la place de sérum physiologique. Cette confusion a conduit à la survenue de crises convulsives. L’enfant, hospitalisé pour une prise en charge en urgence, est aujourd’hui en bonne santé. Une enquête sur ce type d’incident est menée par le Comité de coordination de toxicovigilance. Ses résultats permettront d’élaborer des recommandations sur l’utilisation de ces unidoses, à l’attention des professionnels de santé et du grand public. En attendant, l’AFSSAPS recommande à l’ensemble des utilisateurs de ces unidoses d’être extrêmement vigilant. Une lecture attentive des étiquettes avant l’utilisation de médicaments ou produits présentés en unidoses est impérative pour éviter tout risque de confusion.