L’AGENCE française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) ont été informés d’un cas de confusion entre deux unidoses contenant respectivement de la chlorhexidine et du sérum physiologique. Un nourrisson de deux mois a ainsi reçu, à l’occasion d’un lavage de nez, une dosette de chlorhexidine à la place de sérum physiologique. Cette confusion a conduit à la survenue de crises convulsives. L’enfant, hospitalisé pour une prise en charge en urgence, est aujourd’hui en bonne santé.