L'absorption digestive est affectée par la réduction de la sécrétion acide gastrique (pH alcalin à la naissance) qui augmente la biodisponibilité des médicaments acidophiles, et par la réduction de la formation des sels biliaires qui diminue la biodisponibilité des médicaments lipophiles. La diminution de la vidange gastrique et de la motilité intestinale augmente le temps nécessaire pour atteindre les concentrations thérapeutiques maximales et la faible présence d'enzymes digestives (lipase, amylase) dans les intestins du jeune nourrisson est une autre cause de diminution de l'absorption orale.
Intra musculaire à éviter en pédiatrie
L'absorption par voie rectale, très utilisée en pédiatrie, est assez aléatoire car la résorption est lente et non prévisible du fait de différences dans les systèmes de drainage veineux ou de l'expulsion partielle du médicament par l'enfant. L'absorption transcutanée dépend du degré d'hydratation cutanée, de la surface corporelle et de l'épaisseur de la couche cornée et chez le nouveau-né et le jeune nourrisson elle est amplifiée et la biodisponibilité des agents topiques est très supérieure à celle de l'adulte. Quant à la voie intra musculaire, elle est à éviter en pédiatrie du fait de la douleur et du faible rapport masse musculaire/masse corporelle.
Les répercussions sur le volume de distribution des médicaments évoluent avec les modifications du poids corporel et le pourcentage plus élevé en eau extracellulaire et totale. Il convient d'adapter les doses des médicaments hydrosolubles (par kg de poids corporel) à mesure que l'enfant grandit du fait de la diminution du pourcentage d'eau dans la masse corporelle. L'étape de la distribution dépend également de la concentration plasmatique en protéines (albumine, glycoprotéine, globuline) et de leur taux de liaison avec les médicaments. Il est moindre chez le nouveau-né et tend à augmenter la fraction libre des médicaments avec une fréquence plus élevée des effets indésirables.
Certaines voies métaboliques sont fonctionnelles dès la naissance mais leur maturation se fait à des vitesses différentes
Le métabolisme et l'élimination des médicaments varient aussi avec l'âge. Certaines voies métaboliques sont fonctionnelles dès la naissance mais leur maturation se fait à des vitesses différentes. L'immaturité des métabolismes réduit la clairance et l'élimination de certains médicaments. Chez le nourrisson, leur activité accrue peut se traduire par une clairance plus élevée et une demi-vie des médicaments plus courte nécessitant d'augmenter les doses, mais la plupart des médicaments ont des demi-vies plasmatiques 2 à 3 fois plus longues chez le nouveau-né que chez l'adulte. De même, les mécanismes d'excrétion rénale ne sont pas matures à la naissance, la filtration glomérulaire et la sécrétion tubulaire ne le sont qu'à l'âge de douze mois. La diminution de l'élimination des médicaments implique souvent des doses moindres que chez l'adulte et une augmentation des intervalles de prises entre les doses.
L'enfant n'est pas un adulte en miniature
En raison des différences pharmacologiques et pharmacodynamiques, une évaluation spécifique des médicaments est indispensable aux différentes étapes de l’enfance. Même dans une population d'âge et de poids similaires, les besoins en médicaments peuvent varier du fait de différences dans la maturation de l'absorption, du métabolisme et de l'élimination. Lorsque cela est possible, l'ajustement des doses doit être basé sur la concentration plasmatique du médicament. « On ne peut pas extrapoler les résultats des essais cliniques de l’adulte à l’enfant. De même, on ne peut pas extrapoler les posologies des médicaments de l’enfant à partir des posologies de l’adulte sur la base d’une simple règle de proportionnalité en rapport avec le poids ou la surface corporelle », affirme Antoine Dupuis président de la Société française de pharmacie clinique (SFPC) et membre de l'Association pour le bon usage des médicaments (ABUM). Or, en l'absence d'essais cliniques suffisants en pédiatrie, de nombreux médicaments sont utilisés sans autorisation de mise sur le marché, et peuvent engendrer un risque d'erreur médicamenteuse important. « Pour assurer le développement et la validation de médicaments réellement adaptés aux enfants et aux adolescents, la SFPC a mis au point le premier outil de prescriptions inappropriées et des omissions en pédiatrie appelé POPI, similaire à l'outil STOPP/START en gériatrie », précise le Président.
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