Ainsi que l’a rappelée en introduction le Dr Sophie Hecquet, rhumatologue (Hôpitaux Cochin et Necker, Paris), l’arsenal thérapeutique des affections auto-immunes n’a cessé de se diversifier et de s’enrichir depuis l’introduction de la cortisone en 1948. C’est ainsi que l’on distingue désormais les traitements de fond conventionnels, désignés par l’acronyme DMARDs pour Disease Modifying AntiRheumatic Drugs (méthotrexate, léflunomide, azathioprine, mycophénolate), les biologiques, essentiellement des anticorps monoclonaux apparus au début des années 2000 (infliximab, adalimumab, tocilizumab, ustékinumab…) et, plus récemment, les DMARDs synthétiques ciblés, représentés par les anti-Janus kinase ou anti-JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib…).
Les anticorps 100 % humains, très peu immunogènes
L’emploi de ces produits, qui visent tous à induire une rémission, implique d’en surveiller les éventuels effets indésirables, comme par exemple des troubles hépatiques avec le méthotrexate, une hypertension artérielle avec le léflunomide ou encore une toxidermie grave avec la Salazopyrine.
Depuis l’année 2020, la prescription de nombreux médicaments biologiques présentés pour la voie sous-cutanée peut être initiée par des spécialistes de ville
D’autre part, parmi les nombreux anticorps monoclonaux actuellement disponibles – et dont les points d’impact sont très variés (TNF alpha, interleukine 1, 6, 12, 17, 23, antigène CD20…) -, il convient de distinguer les anticorps chimériques (DCI-ximab) – 75 % humain/25 % murin, les anticorps humanisés (DCI – zumab) – 90 % humain/10 % murin et les anticorps 100 % humains (DCI – mumab) qui présentent l’avantage d’être très peu immunogènes et donc mieux acceptés par le système immunitaire des patients.
Rappelons à leur sujet que depuis l’année 2020, la prescription de nombreux médicaments biologiques présentés pour la voie sous-cutanée peut être initiée par des spécialistes de ville.
Quant aux biosimilaires, actuellement en plein développement, le Dr Hecquet a rappelé la parution de l’arrêté du 20 février dernier fixant la liste des groupes biologiques similaires substituables par le pharmacien d’officine, dans laquelle on trouve notamment l’étanercept-Enbrel et l’adalimumab-Humira.
Un bilan initial toujours nécessaire
Les anti-JAK administrés par voie orale, qui agissent quant à eux sur tout un panel de voies de signalisation intracellulaires, représentent la classe la plus récente, utilisée notamment dans la prise en charge des pathologies auto-immunes.
Quel que soit le produit, un bilan initial est nécessaire, suivi d’une surveillance régulière. On sait notamment qu’il convient d’exercer une particulière vigilance dans diverses situations comme un état de grossesse, un cancer en évolution, des antécédents de cancer, une infection en cours ou encore au regard des vaccinations.
L’emploi optimal de ces médicaments requiert d’étroits échanges entre le pharmacien, le médecin généraliste et les spécialistes.
Le site du Club Rhumatisme et Inflammations (https://cri-net.com) propose justement de nombreuses fiches très utiles en pratique quotidienne. C’est ainsi qu’en ce qui concerne par exemple les anti-TNF alpha, des réponses précises sont apportées aux questions suivantes : que faire avant d’initier le traitement, en cas d’affections cardiovasculaires, d’anomalies hépatiques, d’infection opportuniste, de voyage, de vaccination, d’associations médicamenteuses, de BPCO, d’asthme sévère, de désir de grossesse ; quels sont les examens complémentaires à demander en première intention ainsi que les précautions d’emploi…
Dans tous les cas, l’emploi optimal de ces médicaments requiert d’étroits échanges entre le pharmacien, le médecin généraliste et les spécialistes.
L’important problème de la douleur
Prenant le cas de la polyarthrite rhumatoïde (PR), un rhumatisme inflammatoire chronique et évolutif, le Dr Anne-Priscille Trouvin, spécialiste de la douleur (hôpital Cochin, Paris) a rappelé combien la douleur était présente et gênante au cours de l’évolution de la maladie. De fait, 75 % des patients déclarent en souffrir (un tiers même en cas de rémission), associant dans des proportions variables selon le stade de la maladie et le patient, douleurs nociceptives (liées à des lésions tissulaires ; dans ce cas des destructions articulaires), neuropathiques (lésions nerveuses) et nociplastiques (dérégulation neuronale).
75 %
des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), déclarent souffrir de douleurs nociceptives, neuropathiques et/ou nociplastiques
Outre une éventuelle intensification (ou un changement) du traitement de fond, la prise en charge antalgique sera guidée par la nature des douleurs. Pour les douleurs nociceptives sont utilisables : le paracétamol, mais seul il apparaît peu efficace (attention au risque de surdosage), les AINS ou le néfopam en cure courte, les corticoïdes en évitant l’autoprescription prolongée, les opioïdes, quant à eux devant être réservés aux cas très rebelles (risque de dépendance !). Les douleurs de nature neuropathique et par extension les douleurs nociplastiques bénéficient en première ligne d’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (duloxétine, venlafaxine), d’un antidépresseur tricyclique (efficaces mais pas toujours bien tolérés) ou encore de la gabapentine et en deuxième ligne de la prégabaline, du tramadol et d’une association (antidépresseurs + gabapentinoïdes).
Dans ce contexte, le pharmacien doit écouter sans banaliser, encourager une activité physique adaptée, vérifier la bonne prise du traitement de fond. Il doit se montrer particulièrement vigilant face au risque de mésusage des opioïdes, notamment en cas de dépression ou d’état anxieux. Il peut s’aider pour cela du questionnaire POMI : www.ofma.fr/echelles/echelle-pomi.
Enfin, le pharmacien a un rôle également à jouer en conseillant le patient atteint de handicap sur tout ce qui peut faciliter sa vie quotidienne. Par exemple les aides techniques (favorisent l’alimentation, l’habillement, canne, déambulateur, piluliers…), les orthèses (maintien ou récupération de la mobilité, renforcement de la stabilité articulaire et l’aménagement de son environnement.
Didier Rodde
Les JPIP, une triple vocation
Les « Journées pharmaceutiques internationales de Paris (JPIP) » sont une association régie par la loi du 1er juillet 1901, constituée en 1950, dont le siège social est à Paris, actuellement présidée par Danielle Roquier-Charles, pharmacien, formatrice. L’association a notamment pour but :
- de développer les connaissances se rapportant à la pharmacie ;
- de contribuer à la formation continue des professionnels de santé en organisant des journées sur des thèmes les concernant, axés prioritairement sur les grands défis de santé publique ;
- d’encourager et de promouvoir à cet effet, tant sur le plan national qu’international, des échanges humains, scientifiques et techniques
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