Les précédentes dataient de 2013 ; les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) pour la prise en charge des patients vivant avec un diabète de type 2 étaient très attendues. Cette actualisation met en première intention, et tout au long de la vie, les modifications du mode de vie. Programme nutritionnel, lutte contre la sédentarité, activité physique, éducation thérapeutique… L’activité physique améliore la sensibilité à l’insuline, réduit le risque de progression du diabète et de complications cardiovasculaires, est-il rappelé.
Que ce soit pour le mode de vie ou les médicaments, les préférences et les besoins des patients doivent être pris en compte. L’objectif thérapeutique est individualisé et « peut évoluer au cours du temps ».
Si les modifications du mode de vie ne suffisent pas, un traitement médicamenteux est mis en place : la metformine (MET) occupe une place de choix (à dose maximale tolérée et indépendamment de la valeur de l’HbA1c) avec +/- un inhibiteur de SGLT2 (iSGLT2) ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 (ou analogues du GLP-1, dits aGLP-1) selon le statut cardiovasculaire et rénal. Ainsi, en présence d’une maladie cardiovasculaire clinique avérée, les « iSGLT2 et aGLP-1 sont recommandés dans la prise en charge des DT2 pour leurs effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux et/ou impacts sur le poids, au-delà et indépendamment de la recherche de l’équilibre glycémique ». En cas d’insuffisance cardiaque avérée ou de maladie rénale chronique, il est préconisé de prescrire un iSGLT2 ; en cas d’obésité ou de surpoids (indice de masse corporelle [IMC] > 30 kg/m2), le choix se portera sur un aGLP-1.
Débats sur la place de la metformine et la cible d’HbA1c
Si la Société francophone du diabète (SFD) salue le travail de la HAS, le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) s’interroge sur le maintien de la metformine en première intention chez tous les patients (sauf contre-indication). « C’est un débat qu’on peut avoir », estime le Pr Patrice Darmon, chef du service d’endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, à l’hôpital de la Conception et à l’hôpital Nord (Assistance publique-Hôpitaux de Marseille). La SFD préfère, elle, garder la metformine comme traitement de première ligne. « Attention à ne pas réduire la prise en charge du DT2 à la prévention cardiovasculaire : c’est évidemment très important mais il faut continuer à se soucier aussi des complications microvasculaires – rétiniennes, rénales, neurologiques – qui affectent la qualité de vie des patients », met en garde le Pr Darmon. Les généralistes contestent aussi le maintien par la HAS d’une cible d’HbA1c à 7 % pour la majorité des patients et plaide pour des cibles moins strictes. La SFD reste attachée, elle, à l’équilibre glycémique et des cibles de 7 % voire 6,5 % en l’absence de comorbidités.
En revanche, généralistes et spécialistes se rejoignent sur la pertinence de rembourser les aGLP-1 et iSGLT2 en monothérapie (cas pour lequel ils ont bien une autorisation de mise sur le marché), et non seulement en bi- ou trithérapie.
C. G.
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