Tiers payant sans carte Vitale en mode (très) dégradé

Il y a quelques années, devant l’augmentation des rejets lors de tiers payant hors carte Vitale, nous avions mis en place une politique stricte qui consistait à ne pratiquer le tiers payant que si l’assuré présentait sa carte Vitale.

Sans carte Vitale, l’assuré était donc invité à faire l’avance de la totalité des frais pharmaceutiques. Devant le nombre important de factures non télétransmises, obligeant la CPAM à ressaisir les factures et donc à monopoliser davantage de masse salariale, celle-ci nous avait demandé, en l’absence de présentation de la carte Vitale, d’assurer le tiers payant en mode dégradé ; et pour ce faire, de vérifier au préalable les ouvertures de droits sur Ameli.

Nous nous sommes donc mis à vérifier systématiquement les droits et à éditer la dite preuve Ameli qui, scannée, est envoyée lors de toute télétransmission avec les autres pièces demandées tarification et ordonnance. Cependant, malgré des droits figurant comme ouverts sur Ameli à la date de facturation, il arrive de plus en plus fréquemment que des rejets surviennent pour « droits non ouverts » entraînant une absence de règlement de la CPAM ! Verdict de la Sécurité sociale : « il ne faut pas se fier à Ameli » « Ameli ne doit pas être regardé comme une preuve d’ouverture des droits » !

En conclusion, si Ameli n’est pas fiable, comme le signale le personnel de la CPAM, à quoi bon conserver ce « mauvais outil », qui coûte cher en maintenance, pour un SMRi (service médical rendu insuffisant) ?