LE CHOIX d’un médicament durant l’allaitement est rendu difficile car il met en jeu plusieurs facteurs. La plupart des principes actifs passent dans le lait maternel, mais, souvent heureusement, en faible quantité. Et si nous ne disposons que de peu d’études spécifiques, les effectifs impliqués étant le plus souvent réduits, très peu d’effets indésirables graves sont finalement rapportés dans la littérature. Pourtant, si de rares contre-indications absolues sont mentionnées dans les AMM au regard de l’emploi des produits au cours de l’allaitement, 85 % des RCP portent la mention « ne pas utiliser chez la femme allaitante ». On sait, par ailleurs, que la prescription d’un médicament est un facteur important d’arrêt de l’allaitement.
Les paramètres à considérer.
Face à cette problématique, cinq grandes questions sont à considérer. Le traitement est-il indispensable pour la mère ? Que suggèrent les caractéristiques pharmacocinétiques ? Que nous enseignent les études existantes ? Quel est le potentiel de toxicité de la molécule ? Quels sont les paramètres mère-enfant ?
Il faut rappeler que la phytothérapie et l’aromathérapie sont déconseillées pendant l’allaitement en raison d’un manque de données.
On connaît trois modes de passage des médicaments dans le lait : la diffusion passive (molécules libres, non ionisées), la diffusion intercellulaire directe (plus rare, elle concerne les molécules de très faible poids moléculaire, inférieur à 200 Daltons) et le transport actif (rare également, il concerne surtout des substances endogènes comme les immunoglobulines, mais aussi l’iode et le tétrahydrocannabinol). Les paramètres clés influençant le passage dans le lait sont représentés par la liposolubilité (les produits liposolubles diffusent plus facilement, c’est le cas de beaucoup de psychotropes, comme les benzodiazépines), la liaison aux protéines plasmatiques (seule la fraction libre diffuse), le poids moléculaire (un poids moléculaire inférieur à 600 Daltons favorise le passage), le caractère acido-basique (les molécules non ionisées diffusent plus facilement ; le lait étant plus acide que le plasma, le passage des bases faibles vers le lait sera donc plus aisé), la biodisponibilité (elle conditionne la concentration plasmatique du médicament, non seulement chez la mère, mais aussi chez l’enfant ; deux paramètres parfois très différents) et la demi-vie d’élimination. Il est conseillé de préférer des principes actifs à courte demi-vie d’élimination en les administrant juste après la tétée ; pour la même raison, attention aux formes LP !
Les études permettent parfois de calculer un paramètre très important constitué par la quantité de produit auquel l’enfant est exposé. Ce chiffre se déduit de la quantité de lait ingérée chaque jour par l’enfant (en moyenne : 150 ml/kg/j).
À la recherche du médicament « idéal ».
D’autres facteurs sont également à prendre en considération, comme l’âge (immaturité enzymatique), l’état de santé de l’enfant, la durée d’allaitement, le fait que l’allaitement soit exclusif ou mixte et, bien entendu, de la posologie du médicament, du rythme des prises et de la durée du traitement. Enfin, le fait que le médicament soit utilisé en pédiatrie représente un facteur « rassurant ». À savoir, les médicaments ne passent pas de la même manière dans le lait, dont la composition évolue avec le temps, selon que la mère est en début d’allaitement ou dans le cas d’un lait mature après plusieurs semaines.
Laurence Robelet-Spiesser a dressé, pour conclure, le portrait du médicament « idéal » susceptible d’être administré à une femme allaitante. Il s’agit d’une molécule acide faible, peu lipophile, faiblement biodisponible, ayant un poids moléculaire peu élevé, très lié aux protéines plasmatiques, présentant une courte demi-vie, sans métabolites actifs, peu toxique et utilisé chez l’enfant.
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