L’insuffisance rénale, qui est une pathologie fréquente (Incidence annuelle estimée à 1 pour 1000 ; mais de nombreux cas sont méconnus, d’autant plus que cette pathologie est longtemps asymptomatique), est définie par une diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (le plus souvent estimé par la formule de Cockcroft et Gault ; DFG (mL/mn = [(140 – âge) x poids en kg/créatininémie en micromoles/L] x k ; k valant 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes), et, plus précisément, lorsque cette dernière devient pendant plus de 3 mois consécutifs inférieure à 60 ml/mn. Elle est également définie par des marqueurs d’atteintes rénales (protéinurie, anomalies du sédiment urinaire, anomalies morphologiques rénales).
L’insuffisance rénale chronique, qui se caractérise par l’incapacité définitive des reins d’accomplir leur rôle d’émonctoire des déchets de l’organisme ainsi que de leur fonction endocrine (équilibre tensionnel via la sécrétion de rénine, sécrétion d’érythropoïétine, hydroxylation de la vitamine D), est une pathologie évolutive (sur des années, voire des décades) dont la progression, le plus souvent linéaire, est la règle en l’absence de prise en charge adéquate. Mais, des épisodes aigus, notamment iatrogènes, peuvent émailler l’évolution.
Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité des insuffisants rénaux chroniques.
La prise en charge consiste à traiter les comorbidités (notamment cardiaques et vasculaires), ralentir la progression de la maladie, prévenir et traiter les complications de l’urémie, préparer et instituer le traitement de substitution (dialyse péritonéale, hémodialyse, transplantation rénale) en temps utile.
Parmi les facteurs de risque identifiés, citons l’âge (supérieur à 65 ans), le sexe masculin (l’IRC est 2 à 3 fois plus fréquente dans le sexe masculin), l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, les maladies cardiovasculaires, les malformations urinaires, la lithiase rénale, certaines maladies auto-immunes, les dysglobulinémies monoclonales, les antécédents familiaux de maladie ou d’insuffisance rénale aiguë et certains médicaments toxiques pour la fonction rénale (lithium, anti-inflammatoires non stéroïdiens…).
Les principales maladies aboutissant à l’insuffisance rénale terminale sont les néphropathies vasculaires (20 à 25 %), les néphropathies diabétiques (20 à 25 %), les néphropathies glomérulaires chroniques (15 %), la polykystose rénale (10 %) et les néphropathies interstitielles chroniques (10 %). Dans 10 à 15 % des cas, la cause demeure inconnue en raison d’un diagnostic très tardif.
La classification de l’insuffisance rénale chronique distingue 5 stades selon la valeur de la DFG.
Ses conséquences sont très nombreuses : cardiovasculaire (hypertension artérielle, accélération de l’athérosclérose, infarctus…), métaboliques (hyperuricémie, hyperlipidémie), endocriniennes (impuissance, aménorrhée, baisse de la fertilité), nutritionnelles (hypercatabolisme protidique), phosphocalciques (ostéomalacie, athérosclérose…), hématologiques (anémie, troubles de l’hémostase, déficits immunitaires), hydroélectrolytiques (rétention hydrosodée, hyperkaliémie)…
La prise en charge impose d’abord de rechercher la cause de l’insuffisance rénale, d’organiser le cas échéant l’éviction des substances néphrotoxiques, puis de traiter les facteurs de progression (pression artérielle, protéinurie, dyslipidémie) - un contrôle strict de la pression artérielle est essentiel - par des bloqueurs du système rénine - angiotensine (IEC ou ARA2), de prendre en charge les complications pouvant survenir au cours de l’évolution, comme l’anémie, les troubles phosphocalciques, l’acidose (bicarbonate de calcium) et l’hyperkaliémie. On y ajoute la limitation des apports protidiques en évitant la dénutrition (0,8 à 1 g/kg/j) et la prévention de l’insuffisance rénale aiguë iatrogénique. Au stade terminal s’impose la mise en œuvre de techniques de suppléance, avant une éventuelle transplantation rénale, dont l’âge limite ne cesse d’être reculé.
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