Le patient type Abonné

Publié le 11/04/2013

Rappelons que la prostate est une glande génitale entourant la portion initiale de l’urètre, divisée en cinq zones anatomiques : périphérique, centrale, transitionnelle entourant l’urètre, zone du stroma fibromusculaire antérieur et zone des glandes périprostatiques ou périurétrales.

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) affecte la zone transitionnelle située de part et d’autre de l’urètre (concerne à la fois les cellules musculaires lisses et le tissu conjonctif glandulaire), provoquant une obstruction de l’urètre, ce qui gêne l’évacuation de l’urine par la vessie.

Les symptômes ont un double mécanisme : contraction du muscle lisse dans la glande et augmentation du volume de la prostate (mais les symptômes et le retentissement de l’HBP, qui sont très variables d’une personne à l’autre, ne sont pas proportionnels au volume atteint).

L’incidence de l’HBP augmente linéairement avec l’âge pour atteindre un maximum à 80 ans. Deux hommes sur trois souffrent de troubles urinaires liés à l’HBP à partir de la cinquantaine.

Les symptômes, qui permettent souvent de faire le diagnostic, sont essentiellement représentés par des troubles mictionnels : augmentation de la fréquence des mictions (pollakiurie), y compris nocturnes (altération du sommeil, avec risque de somnolence et de troubles de la concentration), mictions de petits volumes, sensation de vidange incomplète de la vessie, difficulté à commencer et à arrêter la miction, diminution de la force du jet d’urine (voire une intermittence), gouttes retardataires postmictionnelles.

Le risque de rétention aiguë d’urine est faible, de l’ordre de 5 %. Il peut être prédit devant certaines caractéristiques (qui doivent conduire rapidement à un traitement endoscopique ou chirurgical), au premier rang desquels l’existence de symptômes sévères non améliorés par le traitement, un gros volume prostatique, un résidu postmictionnel plus important et un débit faible.

Il faut savoir que si l’adénome prostatique est donc une tumeur bénigne, celui-ci peut être associé dans un nombre non négligeable de cas à un cancer de la prostate, de l’ordre de 20 %.

Le volume de l’adénome peut être estimé par le toucher rectal et mesuré plus précisément par une échographie transrectale. Dans le bilan initial figure éventuellement la détermination échographique du résidu postmictionnel et la débitmétrie urinaire (normalité : 20 ml/seconde).

Enfin, parmi les options complémentaires figurent le dosage de la créatininémie, le dosage du PSA, dans le cadre du dépistage d’un cancer associé (recommandé entre 50 et 75 ans ; le taux normal de PSA est inférieur à 4 ng/ml, peut être légèrement augmenté en cas d’adénome) et l’échographie réno-vésico-prostatique pour rechercher une éventuelle dilatation des cavités pyélocalicielles (cavités du bassinet et des calices du rein).

La mise en route d’un traitement médical dépend essentiellement de la gêne occasionnée par les symptômes et de l’impact sur la qualité de vie du patient. Il s’ensuit qu’un volume prostatique important ne constitue pas, à lui seul, un critère de mise sous traitement.

Les médicaments représentent, sauf pour les formes clairement avancées (débit urinaire inférieur à 10 ml/seconde), un traitement de première intention. Plutôt un alphabloquant pour les « petites prostates » et un inhibiteur de la 5-alpha réductase pour les « grosses prostates », voire, le cas échéant, une association de ces deux classes thérapeutiques.

Sauf aggravation des symptômes ou survenue de complications, la surveillance est essentiellement clinique, une fois par an, à laquelle on peut ajouter un dosage annuel du PSA.

10 à 30 % des plus de 60 ans doivent avoir recours à une intervention chirurgicale, la technique la plus utilisée (70 à 80 % des cas) étant représentée par une résection transurétrale de la prostate (une partie de la prostate restant en place, il est donc nécessaire de poursuivre la surveillance et le dépistage du cancer de la prostate chez ces patients), tandis que les prostates volumineuses sont opérées par une chirurgie ouverte rétropubienne.