Le patient type

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Publié le 09/11/2017

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La sclérose en plaques (SEP) est une pathologie inflammatoire chronique du système nerveux central (SNC), touchant environ 100 000 personnes en France, avec près de 5 000 nouveaux cas par an. Il s’agit d’une maladie auto-immune multifactorielle et multigénique. Selon l’évolution de la maladie, on distingue les formes récurrentes rémittentes, dites RR (évoluant par poussées, c’est-à-dire apparition d’un déficit neurologique nouveau durant quelques semaines, avec une récupération plus ou moins complète), qui sont les plus fréquentes, représentant 85 % des cas, et les formes progressives. Dans les formes secondairement progressives, ou SP, la progression survient au bout de 15-20 ans d’évolution RR. Les formes primaires progressives, ou PP (installation sur plus de 12 mois d’un trouble neurologique d’aggravation progressive d’emblée sans poussée), représentent 15 % des SEP. Dans les formes rémittentes, les symptômes de la poussée s’installent en quelques jours et durent plusieurs semaines. Les tableaux cliniques évocateurs sont représentés par une névrite optique avec baisse d’acuité visuelle, un flou visuel ou une tache opaque au centre du champ de vision associé souvent à une douleur localisée autour de l’œil, dont l’intensité augmente lors des mouvements oculaires, mais aussi à des anomalies de la vision des couleurs et des contrastes ; une atteinte médullaire avec des troubles sensitifs : paresthésies, engourdissement des membres inférieurs/supérieurs, une sensation de décharge électrique dans les membres à la flexion du cou ; des problèmes moteurs : syndrome pyramidal, déficit moteur d’un ou de plusieurs membres, spasticité (rarement à la phase aiguë) ; et enfin, des troubles vésicosphinctériens avec impériosités mictionnelles, fuites urinaires, ou une constipation.

Des formes insidieuse

Dans les formes progressives, les symptômes, plus insidieux, s’aggravent lentement de façon irréversible. Il s’agit le plus souvent de troubles de la marche et de l’équilibre. Aucun test clinique, radiologique ou biologique n’est suffisant à lui seul pour faire le diagnostic. Néanmoins, l’IRM a une place importante. Des alphabloquants ou des anticholinergiques sont prescrits pour soulager les troubles vésico-sphinctériens. En cas de spasticité, on utilise le baclofène (Liorésal). Une alternative est représentée par le delta-9-tétrahydrocannabinol/cannabidiol (Sativex) qui a l’AMM en France mais n’y est pas actuellement disponible. En cas de douleurs neuropathiques : prégabaline, gabapentine, carbamazépine…

On traite les poussées des formes rémittentes avec la méthylprednisolone (Solu-Médrol) en intraveineux au rythme d’une perfusion de 1 000 mg, 3 à 5 jours de suite (la voie orale est parfois possible). Cela accélère le délai de récupération sans pour autant modifier le pronostic à moyen terme.

En traitement de fond, les médicaments de première ligne ont une efficacité relativement identique avec une baisse à 2 ans d’environ 30 % de la fréquence des poussées et d’environ 60 % du nombre de nouvelles lésions en IRM. Ce sont les immunomodulateurs injectables : interféron (INF) b (Betaferon, Avonex, Plegidry, Rebif, Extavia) et acétate de glatiramère (Copaxone). Des produits plus récents bénéficient de la voie orale : tériflunomide (Aubagio), 1 cp/j et diméthyl fumarate (Tecfidera, 2 gélules/j). Les traitements de 2e ligne sont indiqués d’emblée pour les formes sévères ou en cas d’échec des agents de 1re ligne. Le fingolimod (Gilenya) est un immunosuppresseur sélectif. Ce médicament (1 prise/j per os) diminue la fréquence annualisée des poussées d’environ 55 %. Le natalizumab (Tysabri) est un anticorps monoclonal dirigé contre l’intégrine VLA-4. Administré en 1 perfusion toutes les 4 semaines, il diminue la fréquence annualisée des poussées d’environ 60 % et réduit d’environ 90 % le nombre de nouvelles lésions actives à l’IRM. Cependant, ce traitement très efficace peut se compliquer d’une leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP), infection due au polyomavirus JC, pouvant entraîner le décès ou des séquelles neurologiques graves. L’alemtuzumab (Lemtrada), un anticorps monoclonal humanisé anti-CD52, induit une déplétion profonde et prolongée des lymphocytes B et T. En première ligne de traitement, il diminue le risque de poussées de 55 % par rapport à l’interféron bêta. En deuxième ligne, 65 % des patients n’ont aucune poussée à 2 ans versus 47 % avec l’interféron.