On sait aujourd’hui qu’il existe un continuum entre l’installation du surpoids abdominal, le développement de l’insulinorésistance (en particulier hépatique), la hausse progressive de la production hépatique de glucose et l’élévation de la glycémie au-delà du seuil définissant le diabète, c’est-à-dire 1,26 g/L (7 mmol/L). Le diabète de type 2 comprend deux composantes physiopathologiques : l’insulinorésistance et le déficit sécrétoire en insuline, dont les rôles respectifs sont variables chez chaque patient. La stratégie thérapeutique est dictée par le profil du diabète du patient.
L’objectif initial général de la prise en charge est de diminuer la glycémie moyenne, évaluée par le taux d’hémoglobine glyquée, avec un objectif inférieur à 7 % (voire 6,5 % chez les patients nouvellement diagnostiqués, sans antécédents cardiovasculaires et dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans), ce qui passe, notamment, par une réduction de la « montée glycémique » qui suit chaque repas.
Une diététique adaptée représente le socle fondamental du traitement, même si des antidiabétiques sont utilisés. En général, d’ailleurs, le médecin prescrit de commencer par un régime seul durant 4 à 6 mois, en visant une perte de poids variable de l’ordre de 5 à 15 %, voire plus.
La metformine, qui est le traitement de première intention, doit être utilisée à la dose maximale tolérée ; elle permet de gagner 1 à 2 % d’hémoglobine glyquée.
À ce stade initial, les inhibiteurs des alpha-glucosidases peuvent représenter une alternative en cas d’intolérance à la metformine, si l’hyperglycémie à jeun est peu marquée et l’hyperglycémie post-prandiale prédominante ; mais ces médicaments ne permettent habituellement qu’un gain plus modeste en hémoglobine glyquée de l’ordre de 0,5 %.
Le recours aux sulfamides est également une alternative en cas d’intolérance à la metformine.
En cas de symptômes marqués ou de diabète très déséquilibré (glycémie à jeun supérieure à 3 g/L ou HbA1c supérieure à 10 %), une bithérapie voire une insulinothérapie peuvent être instaurées d’emblée.
Si l’objectif d’hémoglobine glyquée n’est pas atteint, il est recommandé de recourir en première intention à une bithérapie orale (le choix est guidé par les effets indésirables) metformine + sulfamide hypoglycémiant, metformine + gliptine, voire analogue du GLP-1, puis éventuellement à une trithérapie (metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteur de la DPP4 ou analogue du GLP-1 ou inhibiteur des alpha-glucosidases).
Un échec persistant (écart à l’objectif supérieur à 1 %) oriente alors vers l’introduction de l’insulinothérapie.
En moyenne, une monothérapie est efficace 3 à 5 ans et une bithérapie 5 à 7 ans supplémentaires.
Enfin, il faut avoir toujours présent à l’esprit que les objectifs d’hémoglobine glyquée (initiaux et par la suite) doivent tenir compte de l’état physiopathologique de chaque patient et de son espérance de vie ; ce qui concerne au premier chef les personnes âgées (en France 50 % des diabétiques traités ont 65 ans ou plus et 25 % 75 ans ou plus). C’est ainsi, par exemple, qu’une cible inférieure à 8 % est conseillée en cas de maladie cardiovasculaire sévère, en évitant à tout prix les hypoglycémies en cas d’antécédents cardiovasculaires.
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