PRÈS DE 100 000 hommes supplémentaires se plaignent chaque année en France de troubles urinaires pouvant être en rapport avec une HBP. « La prostate se développe de façon variée d’un individu à un autre, ce qui explique les situations cliniques très différentes, explique le Pr Pascal Rischmann (hôpital Rangueil, Toulouse). La sévérité des troubles n’est pas toujours en rapport avec la variation du volume prostatique. Toutefois, le volume de la prostate peut être un facteur de risque de complications évolutives, notamment celui des rétentions aiguës d’urine (RAU), d’une infection ou de calculs urinaires. » Aujourd’hui, l’HBP reste insuffisamment diagnostiquée. Les patients sont souvent réticents pour aborder le sujet avec leur médecin par crainte du cancer de la prostate, certains s’habituent progressivement à ces troubles qui peuvent néanmoins affecter sérieusement leur qualité de vie. En l’absence de traitement, 20 à 55 % des patients présentant une HBP symptomatique sont à risque de progression par détérioration du débit urinaire et augmentation du volume prostatique. L’évaluation de la gêne occasionnée est importante car elle conditionne le choix du traitement. « Une meilleure connaissance de l’attente des patients permettrait de mieux répondre à leurs questions sur la pathologie et sa prise en charge, et ainsi limiter les complications à long terme et améliorer les symptômes gênants », souligne le Pr François Desgrandchamps (hôpital Saint-Louis, Paris).
En 2009, l’étude observationnelle TROPHEE, transversale médecins généralistes/patients, a permis de décrire le besoin médical insuffisamment couvert. Elle révèle que plus d’un patient sur deux (52,8 %), traité médicalement, n’est pas satisfait de son traitement. Selon le score d’IPSS, 42 % des patients rapportent un impact sur leur qualité de vie, 35 % une persistance des symptômes, 20 % une aggravation et 2,8 % une gêne importante. Les dimensions les plus impactées sont celles de la douleur et de l’inconfort et celle de l’anxiété et de la dépression. « L’étude a montré que les médecins avaient tendance à juger moins sévèrement que les patients l’évolution et le ressenti de la symptomatologie, constate l’urologue. Il faut donc laisser la parole au patient et trouver des outils nouveaux. » Ces résultats confirment la nécessité, chez ces patients, d’une réévaluation périodique de leur prise en charge thérapeutique.
Les points forts des nouvelles recommandations.
Le Comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) de l’Association française d’urologie (AFU) a récemment publié de nouvelles recommandations de bonnes pratiques pour la démarche diagnostique, le suivi et le traitement de l’HBP. Concernant le suivi, l’AFU recommande la réalisation d’un score symptomatique par auto questionnaire de type IPSS, l’évaluation de la sexualité, de l’efficacité et de la tolérance du traitement, après trois à six mois suivant l’initiation du traitement, ou pour évaluer une modification du traitement. Le choix des différentes options thérapeutiques disponibles se fait avec une graduation selon leur niveau de preuve. Parmi ces options, la particularité des alphabloquants est d’avoir une action rapide, significative et stable sur les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU), celle des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (5-ARI) est d’obtenir une diminution du volume prostatique et une réduction du risque de RAU et de chirurgie. L’association de ces deux classes thérapeutiques est plus efficace à long terme sur la symptomatologie urinaire que chacune des monothérapies. Le traitement a prouvé son efficacité en diminuant le risque de RAU et le recours à la chirurgie en comparaison avec la monothérapie par alphabloquants.
Combodart est la première association fixe qui associe un double 5-ARI (le dutastéride) et un alpha bloquant (la tamsilosine). Elle permet d’agir à la fois sur les symptômes, la progression clinique et les complications liées à l’HBP. Elle s’adresse à des patients qui, du fait d’un risque plus élevé de progression de la maladie, ont un besoin médical particulier. Combodart est un médicament de deuxième intention après échec du traitement avec des médicaments de phytothérapie et/ou avec les alphabloquants. Il est prescrit en remplacement de la prise séparée de tamsulosine et de dutastéride chez les patients pour lesquels un bénéfice clinique est observé, et à la condition que cette association ait été bien tolérée durant au moins six mois de traitement.
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