Des prescriptions hospitalières non conformes

De nouvelles conditions de prescription du valproate et de ses dérivés (Dépakine, Dépakote, Dépamide, Micropakine et génériques) ont été édictées en mai 2015, suite à la reconnaissance de la tératogénicité et des risques de troubles du développement psychomoteur chez les enfants exposés in utero.

Ainsi, le valproate ne doit plus être prescrit aux filles, jeunes filles, aux femmes en âge de procréer et aux femmes enceintes, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux alternatives médicamenteuses. Chez les patientes pour qui ces spécialités sont indispensables et non remplaçables, la prescription initiale est désormais réservée aux neurologues, psychiatres ou pédiatres. De plus, les médecins sont tenus de recueillir un accord de soins de la patiente après l’avoir informée des risques liés à ces médicaments. Le renouvellement peut être réalisé par tout médecin, dans la limite d'un an, terme au bout duquel le spécialiste devra réévaluer le traitement. Toutefois, ces nouvelles recommandations sont-elles bien appliquées par les médecins ? Pour savoir ce qu’il en est à l’hôpital, l’AP-HP a mené un audit (du 21 juillet 2016 au 1er février 2017) auprès de l’ensemble de ses médecins, toutes spécialités confondues, qu’ils prescrivent ou non des médicaments à base de valproate (soit 10 100 médecins). Plus de 3 500 d’entre eux ont répondu au questionnaire.

Parmi les 164 prescripteurs fréquents de valproate, les deux tiers (65 %) déclarent au moins une pratique non conforme aux recommandations. Parmi ces erreurs, environ 7 % seraient « inacceptables », ce qui « démontre que certaines recommandations sont parfois complexes à mettre en œuvre à l’hôpital par les équipes médicales », indique la mission de l’audit. Les points de non-conformité concernent principalement les modalités de recueil de l’accord de soins et/ou les conditions de réévaluation annuelle de la prescription.

À noter également que la moitié des médecins répondants ont considéré qu’ils n’avaient pas été bien informés des bonnes pratiques réglementaires avant l’audit. Toutefois, ceci est nettement moins vrai pour les médecins régulièrement prescripteurs de valproate (17 % des neurologues et 25,8 % des psychiatres s’estiment avoir été mal informés).

Face à ce constat, l'AP-HP se félicite tout d’abord de l’efficacité de cet audit qui a permis, dans un premier temps, d'interroger les médecins, et, dans un deuxième temps, de leur rappeler les règles de prescription du valproate.

Des mesures correctrices

Par ailleurs, un certain nombre de mesures correctrices ont été mises en place au cours de l'audit : les stocks de valproate encore présents dans les services ont été retirés (ils sont désormais stockés en pharmacie à usage intérieur - PUI), une dispensation nominative a été instaurée et une copie de l’accord de soins réglementaire doit maintenant être archivée au sein des PUI pour les femmes en âge de procréer. De plus, un rappel régulier des règles de prescription du valproate sera instauré chez les prescripteurs habituels de valproate, en insistant notamment sur l’évaluation au moins une fois par an du bénéfice/risque de sa prescription.