Toxicité des traitements anti-cancéreux - Anticiper, agir précocement, une des clés de la réussite du parcours de soin

Toxicité des traitements anti-cancéreux Anticiper, agir précocement, une des clés de la réussite du parcours de soin

30.11.2016

Les mesures de prévention sont primordiales pour limiter l’apparition et la sévérité de la toxicité des thérapies ciblées anti-cancéreuses. La gestion de ces effets indésirables est l’affaire de tous.  

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Les nouveaux traitements anti-cancéreux ciblés, immunothérapies anticancéreuses et inhibiteurs de tyrosines kinases, ont modifié l’évolutivité de certains cancers en améliorant leur pronostic. Le revers de la médaille est l’apparition d’effets secondaires en particulier dermatologiques que les médecins n’avaient pas l’habitude d’observer aussi fréquemment et dont l’expression clinique est parfois inhabituelle (dépigmentation capillaire, vitiligo,…). Sous chimiothérapies conventionnelles, des rashs cutanés peuvent être observés sous doxorubicine (par exemple), des paronychies (sous taxanes), des syndromes mains-pieds (sous fluoropyrimidine). Sous thérapies ciblées, xérose, paronychies (hémorragies sous-unguéales, pseudo-panaris,…), pulpites sèches, folliculites, kératose pilaire (sous anti-BRAF, par exemple), rash, ulcérations cutanéo-muqueuses (par exemple, sous inhibiteurs de mTOR), syndromes mains-pieds (sous inhibiteurs de tyrosines kinases (TKI)) etc… sont fréquentes et doivent être anticipées par des mesures préventives adaptées pour limiter les problèmes liés à la mauvaise observance.

« C’est pourquoi, aujourd’hui, en raison de la prise en charge de nombreux patients en ambulatoire avec des thérapies ciblées anticancéreuses par voie orale, la prévention et la gestion des effets indésirables de ces traitements est l’affaire de tous pour assurer un parcours de soin optimal pour le patient, » comme l’ont rappelé le Pr Marie Beylot-Barry (dermatologue, CHU de Bordeaux) et le Dr Olivier Mir (oncologue, Gustave Roussy, Villejuif). « Il faut prendre en compte la cinétique des traitements pour pouvoir anticiper et savoir à quoi s’attendre en termes d’effets indésirables. En effet, des effets indésirables peuvent varier dans le temps, en particulier sous anti-EGFR. Ces derniers peuvent spontanément régresser et/ou s’améliorer grâce à une prise en charge adaptée. Ils peuvent ne pas se répéter au cours des prochaines prises de traitement. »

Les mesures préventives sont primordiales pour éviter les problèmes d’observance. Il faut donc que les patients sortent de consultation avec des recommandations claires à visée préventive pour diminuer la sévérité des effets indésirables cutanés qui peuvent être observés. Il faut également que les patients connaissent les conduites à tenir en cas d’effets indésirables pour assurer ainsi une prise en charge précoce.

Parmi ces effets, citons :

-La xérose et les fissures sont des lésions cutanées quasi constantes chez les patients sous anti-EGFR et sont aussi fréquentes avec la plupart des autres thérapies ciblées. Leur survenue doit être anticipée par l’utilisation de produits dermocosmétiques, des traitements anti-inflammatoires et des mesures d’hygiène de vie adaptées aux situations cliniques afin de diminuer l’impact de ces lésions sur la qualité de vie. Il est préférable d’utiliser des huiles de douche afin de renforcer l’hydratation, calmer la sensation de douleur, la sensation de tiraillement, voire de prurit. Pour les fissures des extrêmités, on peut utiliser pour les pieds des crèmes contenant 10 %, voire 30 % d’urée et parfois des pansements hydrocolloïdes en protection et à visée cicatrisante, des colles biologiques peuvent être également proposées.

-Les paronychies peuvent apparaître également sous thérapies ciblées tels que les anti-EGFR, les anti-MEK, et les inhibiteurs de mTOR. L’erlotinib est responsable de l’apparition de bourgeons charnus périunguéaux nécessitant une prise en charge spécifique : trempage dans une solution antiseptique, massage des extrêmités, éviter les microtraumatisme,… Des soins d’accompagnement dermo-cosmétiques des grades 1 et 2 peuvent être conseillés, en particulier l’hydratation des mains et des pieds pour éviter que les tissus péri-unguéaux soient le lit de surinfections. Les crèmes hydratantes améliorent la trophicité cutanée, en particulier lorsque le patient applique des dermocorticoïdes. Un vernis fortifiant peut être appliqué pour limiter l’onycholyse et protéger ainsi la tablette unguéale.

-Des pelades, vitiligo (dont la fréquence semble corrélée à l’efficacité du traitement), des psoriasis peuvent être observés sous anti-CTLA4 et anti-PD1.

-Des ulcérations cutanéo-muqueuses (aphtes buccales et périnéales) peuvent apparaître sous inhibiteurs de mTOR au bout de 2 à 3 semaines de traitement. Ces lésions peuvent également se voir sous ibrutinib, TKI utilisé en onco-hématologie, et sous méthotrexate. Les experts préconisent d’utiliser des bains de bouche de bicarbonate mais également des bains de bouche aux corticoïdes (corticoïdes orodispersible, 3 bains de bouche/j), la xylocaïne visqueuse, des préparations associant anesthésique et corticoïdes peuvent être utilisées, associés à des antalgiques par voie générale. 

- Le syndrome mains-pieds lié à la prise d’une thérapie ciblée inhibiteur de tyrosine kinase est très invalidante du fait de la survenue de lésions sévères.

Il associe en général une hyperkératose secondaire au niveau des zones de pression, jaunâtre et douloureuse, souvent circonscrite par un halo inflammatoire, un œdème périphérique parfois isolé et la formation de bulles. Ces lésions sont parfois très gênantes pour les gestes de la vie courante et peuvent empêcher la marche.

Ce syndrome main-pied nécessite en général la réduction des doses, voire l’interruption du traitement, et la mise en œuvre de mesures préventives s’impose avant l’instauration du traitement. Le traitement préventif vise à supprimer les zones d’hyperkératose avant la mise en place d’un traitement par thérapie ciblée avec des soins de pédicurie et, plus rarement, de manucurie (détersion douce des zones d’hyperkératose et de callosités, zones critiques pour le développement des symptômes).

Ces soins seront suivis par l’application (sous surveillance dermatologique) de pommades kératolytiques à base d’acide salicylique ou d’urée concentrée pour leur effet relipidant, hydratant et kératolytique (crèmes ou baumes avec 10% minimum d’urée ou vaseline salicylée à 30 %).

Il faut dans tous les cas être attentif à la photosensibilisation de certaines thérapies ciblées et ne pas oublier de conseiller les patients sur les mesures de photoprotection.

Dr Sylvie Le Gac 

 

D’après un atelier organisée par La Roche-Posay dans le cadre de la 1ère journée FRESKIMO (French SKIn Management in Oncology)

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