Décès du petit Yliès - Le circuit du médicament au cœur de l’enquête

Décès du petit YlièsLe circuit du médicament au cœur de l’enquête

12.01.2009

Le 24 décembre dernier, une erreur d’administration de médicament a causé le décès d’un petit garçon de 3 ans, admis à l’hôpital parisien Saint-Vincent de Paul pour une angine. Les enquêtes judiciaires et administratives menées pour révéler les causes de l’accident sont encore en cours. Mais l’on sait déjà que l’enchaînement de plusieurs dysfonctionnements serait à l’origine du drame. Pour mieux comprendre le contexte de ces enquêtes, nous avons interrogé le Pr Philippe Arnaud, pharmacien chef de l’hôpital Bichat Claude Bernard, sur le parcours normal d’un médicament au sein des structures de soins hospitalières parisiennes.

UNE SOLUTION de chlorure de magnésium à 10 % en lieu et place du soluté polyionique B46. La cause ultime du décès du petit Yliès, survenue dans un hôpital parisien à la veille de Noël, ne fait elle aucun doute. Dès les premières minutes qui ont suivi l’administration fatale - d’ailleurs très vite révélée par l’infirmière mise en cause - la responsabilité de la confusion était établie. Ce qui semble aujourd’hui moins évident, c’est de comprendre pourquoi et comment ce flacon d’une solution...

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